北京协和医院

北京协和医院普通外科在中国医学史上，有着不可磨灭的辉煌和业绩，涌现出很多全国甚至国际闻名的医学专家，比如曾宪九、朱预、钟守先、赵玉沛教授等。自八十年代以来，在历任主任及学科带头人领导下，根据普外科特点，在国内最早细化建立专业组：包括胰腺、胆道、胃肠、血管、乳腺、肝脏、外科营养、重症及相关临床专业实验室。经过几十年几代人的不懈努力，拥有158张病床及2个分子生物学实验室的该科已成为普外领域全国疑难重症疾病的诊治中心，拥有结构合理、素质优秀的人材梯队，多名专家在中华医学会和国内外杂志担任各种领导职务。

北京协和医院基本外科在胰腺疾病、胃肠疾病、胆道疾病、肠外肠内营养等临床与科研领域独具特色，部分研究处于国内、国际领先水平。

北京协和医院基本外科一贯重视学术梯队建设，充分发挥上级医师传帮带的作用，形成了健康的良性循环，年龄结构十分合理。目前拥有教授8人，副教授12人，主治医师25人；其中有博士学位者21人，硕士学位者13人；90％人员处于35－55这个外科医师的黄金年龄段。在各专业组，教授、副教授、主治的比例也均呈完美的正三角形分布。

普外科疾病多为常见病，发病率高，病人数量、手术数量在任何医院外科均占最大比重，与人民健康密切相关，其水平高低是国家发达程度的重要标志。随着医学事业的迅猛发展，中国普外科学科建设亟待更多的支持关注、更大的投入，以达到与时俱进、与国际接轨。协和普外丰富的病例资源、严谨的医疗态度正契合这些因素，从而得到了全面稳定的发展。在胰腺癌的早期诊断、综合治疗，胰腺内外分泌肿瘤的诊治，胰腺疾病微创技术应用，胰腺疾病基因研究；胃肠道良恶性肿瘤的早期诊断、综合治疗，胃癌、大肠癌微创技术应用；胆道疾病的诊治及微创技术应用；外科肠内外营养；甲状腺疾病诊治、微创技术应用；肿瘤化疗等方面独据特色，某些方面居国内外领先地位。具体如下：

1．胰腺癌的早期诊断和综合治疗

（1）高危人群的定义及推广

在结合大量流行病学研究基础上，于国内首次提出胰腺癌高危人群的概念，为胰腺癌人群建立了预警指标。目前“胰腺癌高危人群”的定义已经写入即将发行的专业权威书籍《胰腺病学》中，向全国普及和推广。

（2）胰腺癌诊治绿色通道的建立及应用

针对胰腺癌临床诊断现状，在国内首次提出“胰腺癌诊治绿色通道”的概念，使胰腺癌手术切除率由29%提高到35.5%，而国际同期平均水平约20%。此诊治流程已获国内同行认可，对提高中国胰腺癌诊治水平具有重要指导意义。

（3）北京协和医院胰腺癌诊治流程图的制定

结合中国卫生经济状况，优化现有诊断方法，对各检查方法权重进行排序，率先在国内制订了胰腺癌诊治流程，有效避免医疗资源的过度浪费，在胰腺癌诊断方面对北京市及广大基层单位具有重要指导意义。

（4）胰腺癌术前可切除性评估系统

在国内外首次建立了胰腺癌术前可切除性评估系统，并提出建立胰腺癌可切除性评分标准概念，取得了良好的社会和经济效益，此项成果正在推广中。

（5）胰腺癌围手术期治疗方案

ａ术前减黄：实施经ERCP或PTCD方法术前减黄，并首先制订了减黄标准，这一标准简单、易操作，已经被许多基层单位采纳。

ｂ肠内营养支持的应用：自2002年起开展胰腺癌患者围手术期营养支持研究工作，在术后患者早期肠内营养支持方面取得了一些成果。

ｃ改良式胃造瘘方法的建立及推广：突破传统胃造瘘方法的不足，在国内外首次创立了改良式胃造瘘术，操作简单、安全，提高术后生活质量。

ｄ胰头癌根治术适应症和合理切除范围的建立及应用：在国内首先提出了胰头癌根治术适应症和合理手术切除范围。经临床验证，手术死亡率胰瘘发生率2.5%，处于国际领先水平；规范了中国胰腺癌手术治疗方案，使胰头癌患者获得合理治疗，取得一定的社会和经济效益。

（6）胰腺癌患者个体化、动态化化疗方案

化疗是胰腺癌的重要辅助治疗手段，1996年在国内最早提出了胰腺癌联合化疗方案，确定了中国胰腺癌一线化疗方案，完成2200多例胰腺癌病人的介入化疗，患者术后中位生存时间达12.78个月，1年生存率达到48.66%，标志中国胰腺癌治疗效果达国际先进水平。2002年提出了胰腺癌辅助化疗新方案，即5-FU联合健择治疗胰腺癌，经过1000余例次验证，在改善生活质量方面明显优于传统方案。此项研究内容获得了2项国家自然科学基金和2项卫生部临床学科重点项目的资助，在国内外发表论文30余篇。

2．胃肠道肿瘤的综合治疗

年均手术治疗结直肠癌250-300余例。在国内首先开展了经肛门括约肌径路的直肠外科手术（Mason手术）、直肠癌术中应用双吻合技术、直肠癌术中全直肠系膜切除术（TME）、经腹直肠癌切除经肛门结肠-肛管吻合术（Parks术）、经升结肠回肠置管造口预防术后吻合口漏、腹腔镜技术在结直肠癌术中应用、经肛门内镜显微手术（TEM）治疗直肠疾病、中低位直肠癌新辅助放化疗的多中心临床研究等。年收治胃癌100-150余例。为进一步提高中晚期胃癌病人疗效，开展了手术前CT三维重建可切除性评估、新辅助化疗的多中心、单中心临床研究，并加入国家”十一.五”攻关课题计划，多数病人获得降期或缓解，提高了根治手术切除率。开展手术中内窥镜定位，对胃肠道多发病变（肿瘤、息肉、溃疡、出血等）进行手术中定位，明显提高了手术疗效。

3．肠外和肠内营养的改进和并发症的预防

对胰腺癌、胃癌病人、炎性肠病等大中型手术及营养不良病人，围手术期进行肠外营养支持和术后早期肠内营养支持：提出序贯疗法，明显提高了病人的肠内营养支持的耐受度。在热卡氮量补充方面，应用允许性低热卡，进一步预防和减少了肠外和肠内营养的并发症。开展经皮内窥镜下胃造口及经皮内窥镜下胃造口-空肠喂养系统，为手术病人提供了长期肠内营养支持的途径，明显提高了病人的生存质量。

4．微创外科的临床研究与应用。

自2002年起，在普及腹腔镜技术培训及腹腔镜胆囊切除术基础上，相继开展经腹腔镜各腹腔脏器手术。

（1）微创技术在胰腺外科中的应用

经腹腔镜胰腺手术操作困难，目前国际上只有极少数中心掌握此技术。2000年始在国内率先开展腹腔镜胰腺切除技术，目前完成腹腔镜胰体尾切除22例，病例数量居全国之首。2004年，实施胰腺癌患者术中探查、分期，同时获取组织学证据，选择合理的治疗方式，将术前可切除性评估准确率提高到90%以上，达到国际先进水平，填补了国内空白。

（2）开展了腹腔镜技术在结直肠癌术中应用的研究，2006年在国内率先开展经肛门内镜显微手术（TEM）治疗直肠疾病。

（3）开展术中内窥镜定位、腹腔镜下胃间质肿瘤切除术。

（4）开展腹腔镜下结肠造口旁疝修补术。（5）开展腹腔镜Nissen手术。（6）开展腹腔镜脾切除、阑尾、甲状腺切除。

5．目前，临床进一步的深化、细化建设正在进行或筹备进行中。包括：建立普外科研究中心，继续在胰腺肿瘤、胃肠道肿瘤的早期诊断和综合治疗，肠内外营养方法改进、并发症预防、外科手术与肿瘤营养免疫，器官移植（胰腺、小肠），微创外科，基因治疗等方面进行深入研究，逐步制定胰腺疾病、胃肠道疾病、肝胆疾病、甲状腺疾病等的协和治疗指南。这必将带动和提高中国普外科研究和治疗的整体水平，提高病人生存质量和治疗效果，减低医疗费用。

科研是临床工作的基础，正是认识到这一点，从曾宪九教授开始的每一任科领导都十分注重科研，投入也很大。2005－2007年间，该科共计申请国家级科研项目12项，项目资金1094万。2006年，赵玉沛教授及胰腺专业组牵头、成功申请到国家十五重点攻关项目、临床多中心研究项目，项目资金达1000万。该科两个专业实验室拥有大批较先进设备，能满足从动物实验到分子生物学等各层次需要。院及科室领导的大力支持、充裕的经费，使科研工作取得大量成果。包括：

1.建立胰腺癌细胞起源及发生的新学说

在国际上首次建立实时、动态演示胰腺癌发生演进过程的动物模型，首次发现胰腺癌细胞起源主要是通过腺泡细胞转分化形成，导管细胞和胰岛细胞在某种程度上参与细胞起源(如图1、2)。此发现为研究胰腺癌发生提供了理论基础，同时也为早期诊断和有效治疗提供了分子靶点(LabInvest.2003;83(6):853-9.影响因子:5)。

2.新的胰腺癌诊断标记物的筛选与鉴定

采用免疫蛋白质组学技术对多株胰腺癌细胞的膜蛋白进行了深入研究，利用鉴定出的抗膜抗原抗体进行人胰腺癌组织芯片染色，以确定这些从体外培养的胰腺癌细胞中筛查出来的膜抗原在体内肿瘤细胞膜上的表达情况。发现SLP-2、VDAC-1、VDAC-2、CHCHD3和TOM40是新发现的、与人胰腺癌相关且具有免疫原性的膜抗原，利用这些膜抗原的免疫原性检测胰腺癌高危人群外周血中的特异性抗体将有助于实现胰腺癌的早期诊断(如图3)。

3.胰腺癌化疗与耐药

化疗是胰腺癌重要的辅助治疗手段之一，但多药耐药现象的存在严重阻碍了化疗药物的应用。应用含人类全基因组的表达谱芯片，首次筛查了多种耐化疗药物的胰腺癌细胞的基因表达谱，研究胰腺癌多药耐药的总体基因表达情况。筛选出了胰腺癌多药耐药中的差异表达基因，并建立了与胰腺癌多药耐药发生相关的总体基因表达改变图谱。首次报道一些参与胰腺癌耐药的新基因，如：aPHCA、TNKS2、GPX3等，同时还发现一些可能与耐药相关的EST。对这些基因的进一步研究将可能为胰腺癌多药耐药发生的分子机理及治疗提供新的靶点及策略。

4.胰腺癌细胞耐放射机制

检测6株不同胰腺癌细胞的放射敏感性差异，在此基础上进行多株胰腺癌细胞耐放射性的诱导，获得了较为稳定的耐放射胰腺癌细胞株，通过基因芯片筛选了亲本株和耐放射株细胞之间的差异表达基因，并对其中的部分差异表达基因进行了验证，其中新发现S100A2与胰腺癌细胞的放射敏感性明显相关，并通过基因转染和基因沉默对此进行了验证。

5.胰腺癌的基因靶向治疗

分子靶向治疗和基因治疗是近年来胰腺癌研究的热点之一。成功构建了ScFv基因的rAAV重组表达载体，并从抑制增值和诱导凋亡两方面筛选对抗EGFR单克隆抗体C225敏感的胰腺癌细胞株，发现胰腺癌细胞株AsPC-1对CA225表现出高于其它5株细胞的敏感性。

6.光动力治疗胰腺癌的实验研究

以新型光敏剂2-丁胺-2-去甲氧基竹红菌乙素（BAHB）为研究对象，进行胰腺癌细胞光动力学治疗的体外实验，发现细胞凋亡是BAHB光动力作用介导胰腺癌细胞死亡的主要途径，新型光敏剂竹红菌素衍生物在光疗窗口有强吸收、暗毒性低、光毒性强，是较理想的新型光敏剂，这些研究成果在国内外均为首次报道。

7.胰腺癌的免疫治疗

γδT细胞具有先天肿瘤免疫监视和后天特异性识别肿瘤抗原的能力，对肿瘤抗原的识别不受MHC分子的限制，具有直接识别肿瘤抗原，不需抗原加工和递呈。这些特征大大增加了γδT细胞在肿瘤免疫治疗中的作用，有望成为新的、更有效的效应细胞。外周血γδT细胞可以弥补传统效应细胞的不足，表现出较强的肿瘤免疫杀伤作用。

8．其它：

（1）猪同种异体节段小肠移植的研究（2）乙酰肝素化酶在结直肠癌及其转移中的作用（3）直肠癌术前新辅助放化疗敏感性预测因子的研究

（4）K-ras对结肠癌转移相关蛋白的调节机制和组织芯片的研究

（5）K-ras对结肠癌E-钙粘蛋白（E-cadherin）的调节机制及与肿瘤转移相关性的研究”

（6）围手术期肠内营养与血糖控制（7）围手术期果糖应用与血糖控制（8）手术后胃肠动力恢复研究

（9）营养素（谷氨酰胺、鱼油）与化疗药物（5-FU,表阿霉素，丝裂霉素，奥沙利博）分别干预对胃癌细胞株生长的影响”。

多年来，协和普外科总是坚持以病人为中心的基本原则，对医疗质量常抓不懈，赵玉沛教授在担任普外科主任期间首创的医疗质量控制成为目前在全院乃至全国广受好评及推广的制度。近几年，普外科更是分别从医、教、研三方面制订了发展方案，并相继出台了关于普通外科医疗规章制度、科研计划、病案质量管理、住院医师培养等制度。为提高医疗质量和促进学科进展，科室制定了医疗质量管理监控制度，对于强化科室管理水平，提高医疗质量有着重大意义。在日常工作中，科室严格按照“三基、三严”的标准要求各级医师，坚持三级医师查房制度和住院医师24小时值班制度，牢固树立以病人为中心全心全意为病人服务的思想。科室重视对医师科研能力的培养，业务学习已成为常规化，科室每周三下午举行大查房和讲课为医师提供强化临床知识的平台，定期举办“青年医师学术沙龙”提高年轻医师对专业的兴趣，而且拓宽其思路。每年举办的北京协和医院普通外科论文报告会及普外科新技术研讨班则将人才的培训推向一个更高的层次。这些，均是当前形势下人性化、多元化管理的成功体现。